【 후 원 물 품 기 탁 서】

*표시는 필수기재사항입니다.

*후원자(처)

*주민등록록번호

(사업자등록번호)

※ 소득세법 제160조의3에 의거하여 기부금영수증 발급 신청 시 주민등록번호 필수 기재

*연 락 처

이메일 주소

*주    소

후원 목적

*후원총액

금                  원(￦                 )

※ 후원물품의 경우 장부가액 기준 환산액 기재(증빙 자료 별첨 / 물품구입영수증, 단가산정명세서 등)

상기와 같이 귀 기관에 기부금(품)을  기탁하고자 합니다.

20     년     월     일

후원자(처)         (인 또는 서명)

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경기도아동일시보호소는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

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(선택) 후원금액, 이메일

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개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 기부금영수증 발급 신청 시 아래와 같이 개인정보를 수집 및 제3자에 제공합니다.

항목	제공처	수집‧이용 목적	수집근거
후원자명 주민등록번호, 주소 후원일자, 후원금액	국세청	기부영수증 발급	소득세법 제160조의 3 및 시행령 제208조의 3

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

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(인)

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20    년      월      일

신청인               (서명 또는 인)

경기도아동일시보호소장 귀중